N^o 164 - Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique

Objectif: Améliorer La compréhension de la douleur pelvienne chronique (DPC) et fournir des directives cliniques factuelles qui bénéficieront aux fournisseurs de soins de santé primaires, aux obstétriciens-gynécologues et aux spécialistes de la douleur chronique. Fardeau de La souffrance: La DPC est une pathologie débilitante courante qui affecte les femmes. Elle est à l'origine d'importantes souffrances personnelles et de dépenses de santé considérables associées aux interventions, dont de multiples consultations et un grand nombre de traitements médicaux et chirurgicaux. Puisque la pathophysiologie sous-jacente de cet état pathologique complexe est mal comprise, ces traitements n'ont obtenu que des taux de réussite variables. Issues: Efficacité des options diagnostiques et thérapeutiques (y compris l'évaluation du dysfonctionnement myofascial); soins multidisciplinaires; un modèle de réadaptation mettant l'accent sur l'obtention d'un fonctionnement supérieur malgré la présence d'une certaine douleur (plutôt que de chercher à obtenir une guérison totale); et utilisation appropriée des opiacés pour le soulagement de la douleur chronique. Preuves: Des recherches ont été menées dans Medline et la base de données Cochrane en vue d'en tirer les articles de langue anglaise, publiés entre 1982 et 2004, portant sur des sujets liés à la DPC, dont la gestion des soins actifs, le dysfonctionnement myofascial et les options thérapeutiques médicales et chirurgicales. Les membres du comité ont analysé la littérature pertinente, ainsi que les données disponibles tirées d'une évaluation des besoins des personnes présentant une DPC; ils ont fait appel à une approche de consensus pour l‘élaboration des recommandations. Valeurs: La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Les recommandations visant la pratique ont été classées conformément à la méthode décrite dans ce rapport (Tableau 1). Recommandations: Les recommandations visent ce qui suit: (a) compréhension des besoins des femmes présentant une DPC; (b) évaluation clinique générale; (c) évaluation pratique des niveaux de douleur; (d) douleur myofasciale; (e) médicaments et interventions chirurgicales; (f) principes de la gestion des opiacés; (g) utilisation accrue de l'imagerie par résonance magnétique (IRM); (h) documentation de l'étendue de La maladie constatée au moyen de la chirurgie; (i) thérapies non conventionnelles; (j) accès à des modèles de soins multidisciplinaires faisant appel à des composantes de physiothérapie (comme l'exercice et la posture) et de psychologie (comme La thérapie cognitivo­ comportementale), conjointement avec d'autres disciplines médicales, telles que La gynécologie et l'anesthésie; (k) attention accrue portée à La DPC dans La formation des professionnels de La sante; et (l) attention accrue portée à la DPC dans le domaine des recherches officielles et de haut calibre. Le comité recommande que les ministères provinciaux de La Sante prennent des mesures en faveur de la création d'équipes multidisciplinaires pouvant assurer La prise en charge de cette pathologie. Chapitre 2: Portee et definition de La douleur pelvienne chronique 1 En raison de La nature complexe et de l'evolution multifactorielle de son état courant, La DPC devrait être de plus en plus incorporee aux programmes de formation des professionnels de La sante (etudlants de medecine, residents, infirmieres, physiotherapeutes, speclalistes) (Ill-B).Chapitre 3: Anamnese, examen physique et évaluation psychologique 1 Une anamnese exhaustive (qui favorise La conflance entre le fournisseur de soins et La patiente) et un examen physique centre sur La douleur devraient faire partie de I'evaluation complete de La patiente présentant une DPC (Ill-B).2 La mesure clinique du degre de douleur devrait etre effectuee dans le cadre de chacune des consultations ayant pour objet La DPC (11-B).3 Deux questions simples et efficaces peuvent etre posees a La patiente: « Selon une echelle allant de 0 a 10 (0 representant l'absence de douleur et 10 representant La pire douleur imaginable), comment evalueriez-vous votre douleur aujourd'hui et comment evalueriez-vous La douleur que vous ressentiez il y a deux semaines? ». II est important de fournir une situation de reference (telle que « une douleur si intense qu'il vous est impossible de prendre soin de vos enfants, lesquels font a ce moment face a un danger imminent ») pour illustrer La valeur 10 (11-B).4 L'examen physique peut etre mene de fa90n differente pour ces patientes, soit en accordant une attention particuliere a chacune des structures pelviennes, et ce, en vue de faciliter La differenclation des sources de douleur. Le depistage d'une region focale de sensibilite peut contribuer a La determination du traitement indique (11-B).5 En raison de La prevalence elevee des problemas coexistants (problemas de sante mentale et autres problemas psychologiques importants) et des sequelles de La DPC, les gynecologues et les omnipraticiens devraient integrer, a leur pratique habituelle, le depistage du syndrome de douleur chronique chez leurs patientes et orienter celles-ci vers des ressources appropriees, le cas echeant (II-2A).6 L'acces a La prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique devrait etre assure, pour les femmes presentant une DPC, au sein du systeme public de soins de sante dans chacune des provinces et chacun des territoires du Canada (Ill-B).Chapitre 4: Explorations 1 La laparoscopie assistee par La patiente devrait faire l'objet d'essais cliniques (Ill-C).Chapitre 5: Sources de douleur pelvienne chronique 1 Le recours a l'hysterectomie (avec conservation des ovaires) pour La prise en charge de l'endometriose ou de l'adenomyose peut s'averer une solution de rechange acceptable. La patiente devrait etre avisee des consequences possibles (syndrome de l'ovaire residuel, douleur persistante et reactivation de l'endometriose) d'une telle intervention (11-2A).2 La decision d'avoir recours a La kystectomie ovarienne, plutot qu'a l'ovariectomie, devrait etre personnalisee, en fonction de l'age et des souhaits de La patiente, des questions entourant La fertilite et de La faisabilite chirurgicale (II-3B).3 La prise en charge des fibromas uterins symptomatiques devrait respecter les directives cliniques de La Societe des obstetriclans et gynecologues du Canada (II-3B).4 La prise en charge de La torsion annexielle devrait etre determinee en fonction de I'age et des souhaits de La patiente, des questions entourant La fertilite et de La faisabilite chirurgicale (II-3B).5 Puisque, en présence d'une hormonotherapie substitutive (HTS), le taux de recurrence de l'endométriose chez les femmes qui subissent une hysterectomie accompagnee d'une salpingo­ ovariectomie bilaterale (SOB) est tres faible, I'HTS ne devrait pas etre contre-indiquee (1-B).6 Chez les femmes dont l'uterus est intact, lorsqu'une hysterectomie totale n'a pu etre effectuee en raison de difficultes techniques, La recurrence de l'endométriose entraine La centre-indication du recours a I'HTS (1-B).7 En présence de symptômes graves et face a l'echec des autres traitements, le recours a l'hysterectomie peut s'avérer indique lorsque le maintien de La fertilite n'est plus souhaite (1-B).8 Les anomalies (poches) peritoneales pelviennes sont frequemment associées a l'endométriose et devraient faire I'objet d'une prise en charge chirurgicale (11-B).9 L'endosalpingiose constitue un resultat histologique accessoire et ne semble pas necessiter une prise en charge particuliere (II-2B).10 Les résultats actuels ne soutiennent pas l'execution systematique d'une adhesiolyse en présence d'une douleur pelvienne chronique. Cependant, le recours à la laparoscopie dlagnostique demeure utile (1-B).Chapitre 6: Causes urologiques et gastro-intestinales de La douleur pelvienne chronique 1 Le recours à la cystoscopie effectuee par des speclalistes formes, avec ou sans laparoscopie dlagnostique, devrait etre envisage lorsque I'on soupçonne La présence d'une cystite interstitielle (CI) (Ill-B).2 Les femmes présentant une douleur pelvienne chronique necessitent une évaluation gynecologique, urologique, gastroenterologique et psychologique detaillee. Une évaluation appropriee peut mener a ''I'adoption d'un traitement optimal et a La diminution du nombre d'interventions inutiles (Ill-B).Chapitre 7: Dysfonctionnement myofasclal 1 Les fournisseurs de soins de sante devraient accroitre leurs connaissances au sujet du dysfonctionnement myofasclal a titre decause de La douleur pelvienne chronique (DPC), ainsi qu'au sujet des options de traitement disponibles (IB).2 Les patientes devraient participer a La prise en charge de La DPC attribuable a un dysfonctionnement myofasclal, en ayant activement recours a un programme d'etirement et d'exercice mis en ceuvre a La maison (II-2B).Chapitre 8: Therapie medicale - résultats en matiere d'efficacite 1 Le traitement aux opio"ldes peut etre envisage pour La maitrise de La douleur; toutefois, il doit etre mis en ceuvre sous une supervision adéquate (II-3B).2 Le traitement hormonal de La douleur pelvienne chronique d'origine gynecologique (y compris au moyen de contraceptifs oraux, de progestatifs, de danazol et d'agonistes de La gonadoliberine) a fait I'objet d'études approfondies et devrait etre envisage a titre de traitement de première intention pour de nombreuses femmes, particulierement celles qui sont aux prises avec une endométriose (I et II-1A).3 Les medicaments adjuvants, tels que les antidepresseurs et les antibiotiques, peuvent contribuer a La prise en charge de situations particulieres (II-3B).Chapitre 9: Chirurgie - résultats en matiere d'efficacite 1 II faudrait se preoccuper de l'absence d'essais cliniques solides portant sur La prise en charge chirurgicale de La douleur pelvienne chronique. L'utilisation de modeles epidemiologiques différents, dont les essais cas-témoins et cohortes-témoins, devrait etre envisagee (III-A).2 II semble indique de preciser le role de l'appendicectomie et de La neurectomie antero-sacree dans La prise en charge de La douleur associee a l'endometriose (111-A).Chapitre 11: Prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique 1 La prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique devrait etre offerte, aux femmes presentant une douleur pelvienne chronique, dans le cadre du systeme public de soins de sante de chacune des provinces et de chacun des territoires du Canada (Ill-B).Chapitre 14: Orientations futures 1 Le curriculum du perfectionnement professionnel devrait etre elargi en vue d'inclure La theorie et les techniques propres a La prise en charge du dysfonctionnement myofasclal (A).2 La recherche au sujet de La DPC devrait etre favorisee, particulierement dans les domaines de La therapla genique, de La pathophysiologie du dysfonctionnement myofasclal et des effets de La DPC sur l'utilisation des services de sante. Puisque La tenue d'essais randomises pour l'obtention de résultats qualitatifs s'avere extremement difficile, des modeles de rechange robustes (tels que des essais cas-témoins ou cohortes-témoins) devraient etre envisages (A).3 Des methodes visant a ameliorer l'interaction avec les patientes devraient etre explorees. Elles pourraient comprendre des approches contractuelles formelles quant a La prise en charge de La douleur a l'aide d'oplaces, ainsi que des efforts visant a mieux comprendre les besoins perçus par les patientes (A).